Tratamento psicodinâmico dos Transtornos Alimentares.*

Alicia Weisz Cobelo
Ana Paula Gonzaga
Cybelle Weinberg

Os Transtornos Alimentares, especialmente nas últimas décadas, têm sido objeto de estudo de muitas investigações científicas. Pesquisadores como Brian Lask (2000), J. Mitchel (2001) e T. Cordás (2004) têm demonstrado o caráter multifatorial na etiologia desses transtornos. São unânimes ao considerar os aspectos constitucionais, sociais, culturais, familiares e de personalidade na origem desses transtornos, e ressaltam a importância de uma abordagem que considere a complexidade clínica no tratamento dessas patologias.

Devido a essa complexidade, faz-se necessário avaliar os aspectos físicos, sociais e psicológicos dos pacientes, para propor uma terapêutica multidisciplinar estruturada que integre profissionais de diferentes áreas: médico psiquiatra, nutricionista, psicólogo e terapeuta familiar. Nesse contexto, o próprio papel da terapia psicanalítica precisa ser revisto como mais um recurso a ser utilizado no tratamento, o que requer adaptações.

A abordagem psicanalítica tem sido considerada uma terapêutica indicada para o tratamento dos Transtornos Alimentares, especialmente se articulada a uma equipe multidisciplinar, devido às complicações clínicas e de risco que esses pacientes apresentam, e que não podem ser negligenciadas.

Como afirma Jeammet, a abordagem psicanalítica pode se apresentar sob duas vertentes: uma clássica, com adaptações da psicoterapia analítica no quadro de uma relação dual, e uma outra, que integre uma série de abordagens multidisciplinares que incluem outras técnicas e outros profissionais. A direção do tratamento analítico, ainda que centrada no sintoma, tem como objetivo ir além do seu desaparecimento, visando a elaboração do conflito subjacente a ele.

Do ponto de vista psicanalítico, o sintoma é uma solução de compromisso entre o desejo inconsciente e a censura psíquica, ou seja, um representante desse conflito. Se eliminado, mas não resolvido o conflito subjacente a ele, o sintoma pode retornar ou ser substituído por um outro, diferente. Do ponto de vista psicanalítico, as crises bulímicas e a recusa anoréxica podem ser compreendidas como comportamentos que substituem a elaboração psíquica esperada na resolução de conflitos intrapsíquicos. Os sintomas característicos da Anorexia e da Bulimia podem ter uma variedade de significados, desde dificuldades nos processos de individuação próprios da adolescência, até sensibilidade a mudanças socioculturais.

Essa compreensão viabiliza tanto a sustentação psicodinâmica quanto a orientação para o trabalho psicoterapêutico. A avidez ou o repúdio, por exemplo, também se apresentarão no vínculo com o terapeuta. A maneira como esses pacientes se apresentam reflete sua dificuldade em resolver problemáticas relacionadas especialmente ao narcisismo, entendido como base para processos de diferenciação e de desenvolvimento da identidade que remontam a fases precoces do desenvolvimento infantil. Falhas nesse processo promovem dificuldades importantes tanto nas referências de identidade como na discriminação do que é próprio ao mundo interno ou externo. Observa-se, por exemplo, como pacientes com Transtornos Alimentares são susceptíveis ao que lhes é demandado, dito, ou como são vistos. Para Jeammet (1999), são sujeitos cuja “auto-estima é tributária deste suporte externo” (op. cit. p.119), o que os leva a oscilar da polaridade de uma dependência idealizada a uma auto-suficiência quase autística. Ou, se transpusermos para os quadros clínicos, da vulnerabilidade bulímica à rigidez anoréxica. Essa susceptibilidade narcísica impõe ao analista a necessidade de reconsiderar alguns manejos, especialmente no que diz respeito às interpretações. Brusset (1999) sublinha a necessidade de conduzir o processo analítico de tal maneira que promova o acesso à elaboração dos conflitos vividos por esses pacientes como descobertas próprias. Ou seja, pouco se interpreta de fato, mas se conduz o tratamento de tal forma que o paciente ativamente reconheça seus pensamentos e emoções.

Adaptações da técnica psicanalítica

Muitos estudos psiquiátricos, segundo Scazufka e Berlink (2004), não recomendam o tratamento psicanalítico para os transtornos alimentares, chegando mesmo a contra-indicá-lo, sob o argumento de que seria pouco eficaz. Tal posição merece algumas considerações.
Segundo estes autores, essa recomendação deriva dos estudos de Hilde Bruch com pacientes anoréxicas, que apresentam, como característica principal, a pouca autonomia e a queixa de que suas mães sempre falaram por elas. No enquadre analítico, as interpretações dos significados inconscientes de sua fala, feitas pelo analista, reforçariam, na transferência, o vínculo de dependência e repetiriam as suas vivências de invasão. Bruch recomenda então uma atitude mais ativa do analista, estimulando as pacientes a pensarem por si próprias.

Desse modo, a psicanálise em seus moldes tradicionais requer adaptações ao ser eleita como terapêutica no tratamento dos Transtornos Alimentares. Sem dispensar a formação clássica do psicanalista no manejo dos recursos técnicos e metodológicos (transferência, abstinência, atenção e análise da contratransferência, resistências etc.), esses quadros exigem uma certa adequação da técnica e do enquadre. Essas “adaptações” dizem respeito à

- atitude do analista que, como afirma Brusset (op. cit., p.140), deve deixar ao paciente “a iniciativa da fala sem nada impor, oferecendo-lhe uma atenção igual para tudo o que ele manifesta de si mesmo, ficando, durante as sessões, completamente disponível e benevolente quaisquer que sejam seus propósitos, constituindo uma experiência nova que seduz e inquieta”, tendo o “valor de uma reparação narcísica”;

- elaboração de um contrato de peso com o paciente, fixado no início do tratamento. Esse contrato de peso, proposto pela primeira vez por Helen Deutch ( ), em meados da década de 40, consiste em uma promessa mútua, em que a paciente se compromete em não perder peso e em contrapartida o analista jamais a encorajará a comer ou perguntará sobre sua alimentação. Fiorini (1999) chama a atenção para o caráter tecnicamente inovador desse tipo de contrato e o aproxima do que chama, em seu trabalho com patologias narcisistas, de “intervenção vincular”, que compreenderia uma vasta gama de intervenções ativas do analista sobre o vínculo com o paciente, podendo assim desejar e manifestar que o paciente não morra de inanição;

- necessidade de manter contato com os outros profissionais que acompanham o paciente, e com sua família;

- observação de que esses pacientes não se beneficiam do uso do divã, sendo a posição face-a-face a mais recomendada, uma vez que precisam “ser vistos” pelo analista e usá-lo em sua função de espelho pelo menos até que a sua capacidade simbólica seja restaurada;

- preparação para o trabalho com adolescentes, uma vez que esses transtornos se iniciam principalmente na fase da adolescência, que por si só exige um trabalho diferenciado.

Referências bibliográficas

Brusset B. Conclusões terapêuticas sobre a bulimia. In: Urribarri R (org.) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Cordás TA. Transtornos alimentares: classificação e diagnóstico. Rev Bras Psiquiatr Clín 31 (4), 2004, 154-157.

Deutsch H. Anorexia Nervosa. In: Urribarri R (org.) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Fiorini H. Comentários ao artigo de Helen Deutsch. In: Urribarri R (org.) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Jeammet P. As condutas bulímicas como modalidade de acomodação das desregulações narcisiscas e objetais. In: Urribarri R (org) Anorexia e Bulimia. São Paulo: Escuta; 1999.

Lask B. Aetiology. In: Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence. Lask B; Bryant-Waught R. Psychology Press Ptd. UK, 2000;cap.5, 63-79.

Mitchel J. The Oupatient Treatment of Eating Disorders. University of Minessota Press, 2001, 115-117.

Scazufca A C; Berlink MT. Sobre o tratamento psicoterapêutico da anorexia e da bulimia. In: Cardoso M R (org) Limites. São Paulo: Escuta, 2004, 89-106.

Sobre os autores

Alicia Weisz Cobelo – Psicóloga. Psicanalista. Mestre em Ciências pela FMUSP. Membro da Academy for Eating Disorders.
Ana Paula Gonzaga – Psicóloga. Psicanalista. Coordenadora da CEPPAN.
Cybelle Weinberg – Psicanalista. Mestre em Ciências pela FMUSP. Coordenadora da CEPPAN.

* Artigo publicado originalmente em Cadernos da Ceppan. Revista de Transtornos Alimentares. Edição n.1, março de 2008.